がん検診|PET画像診断|岩手県|盛岡市|社団医療法人 啓愛会 孝仁病院 PET画像診断センター公式HP

 

予約方法

 

【ご予約方法(FAX・E-mail)】

【ご予約方法(FAX・E-mail)】
 
 
                             PET-CTがん検診は完全予約制です。
          
     ■ 受付時間9:00〜17:00(木・日曜日・祝祭日・休診日を除く
 
     ■  土曜日も検診を実施しております。
          
     ■  7月1日(社医)啓愛会創立記念日は休業とさせて頂きます              
   
電話でお問い合わせをされる方

   お客様専用ダイアル(フリーダイアル) にてお問い合わせをして頂けます。 
   
FAXでお申込みされる方

   FAXでのお申込みの場合は、【PETがん検診お申込み用紙】を印刷し、必要事項をご記入の上、       お申込み下さい。
   ご記入にご不明な点がございましたら、上記の電話番号にお問合せ下さい。
   お申込み受付後、当センターより受診日時・受診者様の情報等確認のご連絡を差し上げます。
   
Eメールでお申込される方
  
   予約フォームより必要事項を記入頂き、送信頂くことで、お申込み頂けます。
   お申込み受付後、当センターより受診日時・受診者様の情報等確認のご連絡を差し上げます。
   但し、日曜日、祝祭日等に頂いたお申込みに関しましては翌診療日以降の回答とさせて頂きます
   旨ご了承下さい。
   ※予約フォームは1回につき1人分の申し込みになっておりますので複数人での御予約の際は、
   大変お手数をおかけしますが、1人づつ個別に入力・送信して頂きます様お願い致します。

 

〈予約フォーム〉

〈予約フォーム〉
 
フォーム
お名前
 
※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
※例:ヤマダ タロウ
 
生年月日
 
 
性別
 
男性  女性   ※選択して下さい
 
身長
 
 
体重
 
 
郵便番号
 
※例:123-4567
 
都道府県
 

※上部のリストから都道府県を選択して下さい
 
住所(1)
 

※市区町村・番地
 
住所(2)
 

※建物名等
 
自宅電話番号
 
               ※例:012-345-6789
 
携帯電話番号
 
 
ファックス番号
 

※例:012-345-6789
 
書類・結果郵送指定先住所(1)
 

※自宅以外を希望する場合のみ記入。市町村番地
 
書類・結果郵送指定先住所(2)
 

※自宅以外を希望する場合のみ記入。建物名等
 
勤務先名称
 

※記入をお願いします
 
役職・部署名
 
 
勤務先電話番号
 
 
 
当センターの受診回数
 

※上部のリストから選択して下さい
 
検診コース選択
 
Aコース  
Bコース  
Cコース  
Dコース  
※選択して下さい
 
オプション(1)女性のみ(子宮細胞診)
 
希望する  
希望しない  
※選択して下さい。Dコースを受診される女性の方のみ子宮細胞診を追加できます。(子宮細胞診)7,980円
 
オプション(2)腫瘍マーカー7種
 
希望する  
希望しない  
※選択して下さい。Aコースを受診される方のみ血液検査を追加できます。(腫瘍マーカー7種)12,000円
 
検査希望日(1)
 
               第1希望日 ※木曜・日曜・祝日休診
 
検査希望日(2)
 
               第2希望日 ※木曜・日曜・祝日休診
 
ご連絡方法
 
携帯電話  
自宅電話  
FAX  
勤務先電話  
※選択して下さい
 
がんの既往の有無
 
有  
無  
 
糖尿病の有無
 
有  
無  
※選択して下さい
 
糖尿病有の方
 
加療なし  
内服  
インスリン  
※選択して下さい
 
保険証種別
 

例:国民健康保険・地方職員共済組合・協会けんぽ等
 
ご紹介先又は、ご紹介者名
 

※無い場合は「無し」と記載して下さい
 
ご質問内容
 
 

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社団医療法人啓愛会 孝仁病院
PET画像診断センター

〒020-0052
岩手県盛岡市中太田泉田28番
TEL.019-656-2933
FAX.019-656-2934

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056277
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